Aclimatação à altitude e patologias de montanha – 3ª Parte

Nessa terceira parte de nossa série de artigos sobre Aclimatação à altitude e patologias de montanha vamos tratar das patologias decorrentes dos problemas de aclimatação à altitude e que se relacionam, diretamente, à exposição do organismo a estados de hipoxia. (leia a Primeira Parte e a Segunda Parte)

Um importante sinal a ser observado, no início do período de exposição à altitude, é se acontece ou não a produção de uma acentuada diurese, ou aumento da quantidade de urina. O fenômeno da diurese, nos dias iniciais de aclimatação, é um resultado de mudanças no equilíbrio dos fluidos no corpo ainda não totalmente compreendidas pela medicina.

Uma antidiurese é um sinal de má aclimatação, podendo levar ao aparecimento do MAM (mal agudo de montanha), já que a redução da urina indica uma retenção de fluidos no organismo. Tal retenção de fluidos pode levar a um edema periférico, a um edema pulmonar ou a um edema cerebral. É por isso que, no Score de Lake Louis, utilizado para a determinação da gravidade do MAM (conforme já vimos anteriormente), a redução no volume de urina recebe a pontuação máxima (3 pontos), porque é um sinal importante de má aclimatação que deve ser seriamente levado em consideração.

As pessoas, quando chegam à altitude, reclamam da necessidade constante de ir ao banheiro, muitas vezes durante a madrugada, e algumas começam a evitar ingerir líquidos para tentar diminuir a vontade de urinar. Porém, diminuir a ingestão de líquidos não vai interromper a diurese, se o corpo está se aclimatando adequadamente (ir ao banheiro constantemente deveria ser motivo de alegria e não de sofrimento), podendo levar a um estado de desidratação que venha a prejudicar a aclimatação e, dessa forma, agravar a tendência ao MAM.

Alguns dos sintomas do MAM, como náuseas, vertigem e debilidade, podem estar associados à desidratação. Parar de beber líquido, desidratar-se e interromper a diurese também impede a observação desse importante sinal de boa aclimatação. Em pessoas bem hidratadas, o fenômeno da antidiurese se torna mais claro, pois se têm um volume de urina reduzido não o será por desidratação, mas devido à antidiurese que leva ao MAM e esse sinal, nos momentos iniciais de exposição à altitude, permite que se identifique com antecedência a tendência a se chegar ao MAM, evitando evoluir para um quadro de MAM moderado ou severo e possibilitando a adoção de uma estratégia mais adequada de aclimatação.

Pessoas diagnosticadas com antidiurese não devem ser medicadas com diuréticos se também estão desidratadas. Dentre os sinais clínicos de desidratação estão a garganta, a língua e a pele secas. Observar os batimentos cardíacos por minuto também pode ajudar, já que um pulso na posição vertical com valores em torno de 20% maiores do que deitado pode ser um indício de um quadro de desidratação. Caso seja necessário tratar a antidiurese com um medicamento diurético, o mesmo deve ser administrado junto com fluidos.

A acetazolamida (ou Diamox) não é o medicamento mais indicado nesse contexto, pois seus efeitos diuréticos não são tão potentes, como também já discutimos anteriormente. Nunca é demais enfatizar que se deve evitar a automedicação, e o correto é buscar uma recomendação médica para isso. O Parque Provincial Aconcagua conta com serviços médicos nos acampamentos-base, o que facilita o tratamento dos sintomas do MAM de uma maneira orientada e adequada, para as pessoas que estão escalando essa montanha.

Conforme descrevemos no primeiro artigo da série, o Mal Agudo de Montanha (MAM) corresponde a um grande conjunto de sintomas e signos, que podem variar bastante de pessoa para pessoa, sendo que as principais manifestações são dor de cabeça, náuseas, falta de apetite e insônia, podendo aparecer vômitos, fadiga, enjoos, tonturas, cansaço em repouso, dentre outros.

É uma síndrome de difícil previsão e cuja propensão não pode ser determinada por nenhum exame. Não há diferenças significativas de ocorrência dos sintomas entre os sexos, mas parece haver uma maior suscetibilidade entre pessoas mais jovens.

Apesar das condições de hipoxia, ou baixas pressões de oxigênio, serem a origem óbvia do MAM, existem duas teorias principais sobre qual seria o mecanismo que produz os sintomas percebidos. A primeira diz que a aparição dos sintomas é uma decorrência da formação de um edema cerebral prematuro, devido ao desequilíbrio nos fluidos do corpo no período inicial de exposição à altitude.

Já a outra teoria relaciona os sintomas com as modificações químicas que ocorrem no sangue, em função da alcalose respiratória gerada pela hiperventilação, detalhada no primeiro artigo. Antes de apresentar as patologias propriamente ditas, vamos descrever brevemente os principais sintomas do MAM.

Dor de cabeça

A dor de cabeça é o sintoma mais comum, sendo descrita pelo Consenso de Lake Louis como o sintoma básico que define a aparição do MAM. É importante observar a severidade da dor, já que a mesma é um indício importante. Uma dor leve que desaparece somente com repouso ou com aspirina nem sempre está associada ao MAM. Já a dor que se desenvolve durante a noite e perdura ao despertar, possivelmente, é um indício de MAM.

Por outro lado, uma dor de cabeça que vai de moderada a severa e que persiste com aspirina e repouso é um sinal de que é preciso interromper a subida ou de que é necessário descer, quando a mesma perdura após o segundo dia na mesma altitude.

As mais prováveis causas da dor de cabeça são a formação de um edema cerebral prematuro e pela dilatação ou constrição das artérias da cabeça.

Insônia

A insônia manifesta-se como uma dificuldade para dormir ou com o despertar frequente durante a noite, sendo mais comum na primeira semana de permanência na altitude, melhorando na segunda semana. Deve-se evitar tomar remédio barbitúricos e opiláceos, já que os mesmos provocam uma depressão respiratória.

Um transtorno respiratório que pode trazer certa dificuldade para dormir é a chamada respiração periódica, que leva a pessoa a acordar durante a noite com uma sensação de falta de ar ou de sufocamento.

Não é um problema grave, se não acompanhado de outros sintomas do MAM, ocorrendo, normalmente, quando, após uma sequência de quatro respirações, há uma interrupção da respiração por 10 ou 15 segundos.

Quanto maior o período da não-respiração (apnéia), maior a probabilidade de que a pessoa se desperte. Geralmente melhora com o uso da acetazolamida (Diamox).

Sintomas gastrointestinais

A perda de apetite (anorexia) é um sintoma subjetivo e só é associada ao MAM quando combinada com dor de cabeça, insônia ou outros sintomas.

A náusea é o sintoma mais comum e acompanha o MAM leve. Já o vômito é mais grave, mas se não há dor de cabeça ou outros sintomas do MAM, deve-se considerar outras causas.

Por exemplo, se há diarreia ou febre, pode ser uma gastroenterite ou disenteria. Os vômitos causam desidratação, além de levar à perda de sais eletrolíticos, especialmente potássio, sendo necessário descer para uma recuperação.

Os medicamentos para vômitos devem ser ministrados, preferencialmente, por via retal ou injetável.

Sintomas pulmonares

O sintoma mais evidente de possíveis problemas pulmonares é a tosse, que pode ser seca ou úmida. O ar frio e seco do ambiente de montanha pode ser irritante para as vias respiratórias e causar uma tosse profunda e seca, para a qual recomenda-se uma hidratação adequada e pastilhas para garganta.

Somente observando-se se a tosse é seca ou úmida não é possível saber se a mesma é decorrente do ar seco ou de um edema pulmonar, pois somente em etapas avançadas o edema pulmonar apresenta tosse úmida com coloração rosácea ou oxidada, sendo seca nos períodos iniciais. Se a tosse é causada pelas condições do próprio ambiente, não afetará a força do montanhista.

Caso o mesmo se sinta debilitado, a tosse pode ser causada por um edema pulmonar. O edema pulmonar provoca uma sensação de saturação no peito, com tosse frequente associada à falta de respiração severa durante o esforço físico ou falta de respiração moderada durante o descanso.

Outro sinal que pode indicar se a tosse é causada ou não por um edema é a presença de dor. Uma dor no peito não é comum no edema pulmonar, mas normalmente apresenta-se em infecções peitorais, como pneumonia ou pleurisia, ou por uma costela quebrada ou cartilagem dobrada.

Fadiga

Esse é um sintoma importante que deve ser cuidadosamente observado, pois pode ser indício de sérios problemas, como de um edema cerebral. A fadiga pode ser descrita como um cansaço extremo ou exaustão, que leva ao montanhista a uma certa indiferença e a não querer levantar-se ou sair da barraca para comer, hidratar ou ir ao banheiro.

Mas, diferentemente do esgotamento físico, que se resolve com uma noite de descanso, hidratação e alimentação, esse estado de fadiga não se resolve com o descanso e evolui em 24 ou 48 horas sendo, muitas vezes, o único sintoma apresentado.

Quando o estado da pessoa não lhe permite sequer levantar-se, a atuação deve ser imediata, pois pode haver perda de consciência de 12 a 24 horas. Se há uma fadiga severa ou associada com perda de coordenação motora (ataxia), deve-se descer o mais rápido possível, pois pode ser o indício de um edema cerebral.

Uma chave para diferenciar-se do MAM é a existência a hipotermia, já que esses sintomas também aparecem em estados hipotérmicos.

Ataxia (perda de coordenação)

A ataxia ou perda de coordenação motora é outro importante sintoma que pode estar associado a sérias complicações, como um edema cerebral, pois o cerebelo, que é a parte do cérebro que controla a coordenação de vários grupos musculares, o equilíbrio e a orientação espacial, necessita de um emprego rápido de oxigênio e é muito sensível à hipoxia, sendo bastante afetado no caso de um edema cerebral.

A ataxia não indica, necessariamente, um edema cerebral, já que também é observada em casos de hipotermia. Porém, devido à gravidade de seus indícios, na dúvida deve ser tratada como edema cerebral.

Se não se observam outros sintomas do MAM, pode ser uma hipotermia ou esgotamento e pode ser mais seguro permanecer na mesma altitude, tratando essas condições. Se a ataxia permanece depois de se descansar e de se aquecer, deve-se descer.

Uma vez que se apresenta a ataxia, o paciente pode deteriorar-se em 6 ou 12 horas.

Volume de urina reduzido

Como já anteriormente, a ausência de diurese ou um volume reduzido de urina é uma situação anormal na altitude e é um sério indício sobre a ocorrência do MAM.

Nesse contexto, sintomas leves devem ser tomados com mais severidade na presença de urina reduzida.

Edema periférico

O edema periférico é um Inchaço ao redor dos olhos e da cara, nas mãos, nos tornozelos ou nos pés produzido por uma distribuição ou retenção anormal de fluidos, não havendo dor associada. É mais comum nas mãos, mas nem sempre tem relação com o MAM nesses casos, pois pode ser provocado durante uma caminhada pelo uso de relógios, luvas ou anéis.

Já um edema na zona ocular e no rosto, normalmente, está associado ao MAM, sendo que o fluido parece se acumular durante a noite. Já a possibilidade das mulheres terem maior disposição para o edema periférico antes da menstruação é uma suposição não comprovada.

O edema facial não é um indicador para se descer, apenas se fechar os olhos afetando a visão. O tratamento, nesse caso, é feito com diurético, descansando-se em altitudes mais baixas. A diurese, normalmente, começa após a descida, podendo demorar 1 ou 2 dias.

Um edema da perna pode ser tratado deitando-se e elevando-se o pé acima do coração. Se estiver apertando a bota, com risco de congelamento, se recomenda o uso de diuréticos. Todas as pessoas com edema periférico devem ser avaliadas para se verificar se não apresentam edema pulmonar ou cerebral.

Bibliografia

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