Aclimatação à altitude e patologias de montanha – 1ª Parte

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Ilustração : http://www.lookfordiagnosis.com/

Para quem está planejando uma expedição de alta montanha, é fundamental entender sobre o comportamento do corpo humano em grandes altitudes e saber identificar os signos das patologias decorrentes de uma exposição à estados de hipoxia ou baixa pressão de oxigênio, para que uma correta estratégia de aclimatação seja adotada.

Essa é uma área pouco conhecida pela medicina, se comparada aos avanços de diversos outros campos médicos.

Além da falta de interesse dos grandes laboratórios e empresas em financiar projetos de pesquisa sobre esse assunto, também existe uma enorme dificuldade operacional para a realização de investigações devido às condições do ambiente de alta montanha.

Os estudos realizados têm pouco embasamento estatístico, impedindo conclusões científicas relevantes. Muitos mitos também são propagados, contribuindo para a desinformação sobre o assunto. É no intuito de tentar trazer um pouco de luz a esse tema, desfazendo tais mitos, que vamos conduzir essa série de artigos.

Vamos começar descrevendo o que seria o popularmente conhecido “mal de altitude”. O Mal Agudo de Montanha (MAM) ou Enfermidade Aguda de Montanha (EMA) é mais uma síndrome do que uma doença. Uma doença representa desordens fisiológicas ou psicológicas com agentes causadores associados, como no resfriado, que tem uma origem viral. Uma síndrome corresponde a um conjunto de sintomas (sentidos pelo paciente) e signos (visíveis por terceiros).

Desse modo, no MAM observa-se um grande conjunto de sintomas e signos, que podem variar bastante de pessoa para pessoa, em uma exposição a condições de baixa pressão de oxigênio em decorrência da permanência em altitudes elevadas. Foi descrito pelo Consenso de Lake Louis como a presença de dor de cabeça em uma pessoa não aclimatada em uma altitude superior a 2500 m, junto com um ou mais dos seguintes sintomas:

  • Gastrointestinais: falta de apetite, náuseas, vômitos
  • Insônia
  • Fadiga
  • Enjoos / tonturas
  • Cansaço
Foto : http://www.mochilea.info

Foto : http://www.mochilea.info

O MAM se classifica em leve, moderado e severo e, devido à grande diversidade de sintomas, foi estabelecido um escore de pontuação, conhecido como Score de Lake Louis, para determinação da gravidade do MAM.

No Score de Lake Louis é atribuída uma pontuação aos sintomas sentidos pelo paciente:

  • 1 ponto : dor de cabeça leve, náusea, anorexia (falta de apetite), insônia, vertigens
  • 2 pontos : dor de cabeça resistente a aspirina ou paracetamol, vômitos
  • 3 pontos : respiração acelerada em repouso, cansaço anormal ou intenso, diminuição da diurese (volume da urina)

Somando-se os pontos, chega-se à gravidade do MAM:

  • 1 a 3 pontos : MAM leve
  • 4 a 6 pontos : MAM moderado
  • Mais que 6 pontos : MAM grave

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Esses são os principais sintomas observados na síndrome conhecida como MAM. Um dos mitos sobre o mal de montanha diz que pessoas com um bom condicionamento físico ou aeróbico correm maior risco na altitude porque seu corpo “mascara” os sintomas do MAM, além de terem uma maior propensão a edemas pulmonares porque têm um coração mais forte. Porém, não existe nenhuma relação entre a capacidade física ou aeróbica de uma pessoa e a não observância dos sintomas que definem o MAM.

Talvez a afirmação de que o corpo de pessoas com um bom preparo físico “mascara” os sintomas do mal de altitude seja decorrente do equívoco de se tomar os parâmetros trazidos pelo uso do oxímetro como signos da presença ou não do MAM: nível de saturação do oxigênio e batimentos cardíacos por minuto. Esses parâmetros não podem, e não devem ser usados nesse sentido, como ficará claro mais adiante. Somente os sintomas estabelecidos no Consenso de Lake Louis é que determinam a presença ou não de MAM e não os parâmetros do oxímetro.

O equívoco se agrava porque pessoas com bom condicionamento físico, normalmente, hiperventilam bem, fazendo com que os batimentos cardíacos por minuto sejam relativamente baixos e conseguindo um bom nível de saturação de oxigênio.

Mas podem estar escondendo propositalmente os sintomas reais do MAM leve ou moderado (talvez por medo ou orgulho, justamente por estarem bem preparados), que nem sempre são visíveis por terceiros, só deixando a coisa evidente quando chegam a um MAM de moderado a grave.

Foto : http://knowi.es/

Foto : http://knowi.es/

Em resumo, não dá para se chegar à conclusão sobre a presença ou não do MAM utilizando-se um oxímetro para medição do nível de saturação de oxigênio no sangue e os batimentos cardíacos, devendo-se seguir o Score de Lake Louis para tal.

Altos níveis de saturação de oxigênio não implicam, necessariamente, em boa aclimatação, nem quer dizer que estão mascarando os sintomas do MAM, porque uma pessoa com MAM, inevitavelmente, vai ter dor de cabeça, vômitos, insônia, etc., mas pode estar escondendo o fato do guia ou de seus companheiros por motivos pessoais. A compreensão dos mecanismos fisiológicos de aclimatação à altitude vai deixar isso mais claro, como veremos em seguida.

mal-agudo-de-montanha-02À medida que ganhamos altitude há uma diminuição da pressão atmosférica, com a consequente diminuição da pressão parcial de oxigênio.

A qualquer altitude, a composição dos gases da atmosfera é invariável: 21% de oxigênio e mais de 78% de nitrogênio, sendo o pequeno percentual restante representado por outros gases de pouca expressividade.

A pressão parcial do oxigênio é, portanto, 21% da pressão atmosférica e corresponde à única força que leva o oxigênio desde o ar ambiente até as células do organismo. A diminuição da pressão com a altitude é um obstáculo à oxigenação celular.

A baixa concentração de oxigênio no sangue produz uma falta de oxigênio nas células do organismo, situação conhecida como hipoxia celular ou anoxia, que é o signo que desencadeia os mecanismos de adaptação à altitude (na verdade, mecanismos de adaptação às condições de hipoxia), procurando manter um consumo de oxigênio adaptado às necessidades do corpo, apesar dos baixos níveis de saturação parcial do conteúdo de oxigênio dos glóbulos vermelhos, responsáveis pela condução do oxigênio no sangue.

Os mecanismos de adaptação ocorrem em 3 níveis:

  • Respiratório: hiperventilação, com aumento do volume do ar respirado e da frequência respiratória.
  • Celular: melhor liberação do oxigênio no transportador sanguíneo, a hemoglobina, contida nos glóbulos vermelhos e responsável pela condução do oxigênio.
  • Sanguíneo: poliglobulia, com o aumento do número de transportadores (glóbulos vermelhos).

A poliglobulia, muitas vezes, é erroneamente apontada como o principal mecanismo de adaptação à altitude, mas, como veremos adiante, seus efeitos só passam a ser eficazes a partir do 15º dia de exposição a condições de hipoxia, não sendo tão relevante em montanhas como o Aconcágua, cujas expedições duram, em média, 2 semanas.mal-agudo-de-montanha-03

A hiperventilação é o primeiro mecanismo compensatório quando se chega à altitude, sendo imediata e proporcional ao nível de hipoxia celular. A partir dos 3.500 m a hiperventilação também se manifesta em repouso.

Consiste em um aumento da respiração mediante movimentos mais amplos e mais rápidos. No início se incrementa a amplitude dos movimentos respiratórios, sendo que o ritmo respiratório, em indivíduos sem enfermidades, só aumenta significativamente a partir dos 6.000 m.

O aumento do ritmo respiratório pode diminuir, consideravelmente, o volume respiratório, o que não é desejável, já que para uma hiperventilação eficaz deve-se prover uma quantidade de ar suficiente até o extremo bronquial, o alvéolo pulmonar.

Pessoas com uma boa capacidade aeróbica, ou com altos índices de VO2 max, têm uma maior capacidade de hiperventilação e, por isso, apresentam mais aptidão para uma adaptação adequada nos períodos iniciais de exposição à altitude. Isso não quer dizer que, necessariamente, terão uma melhor aclimatação à altitude, pois esse processo depende de muitos fatores que, nem sempre, são bem conhecidos ou explicados cientificamente.

Mas também não existe nenhuma relação entre estar bem preparado fisicamente e possuir uma maior tendência a ter problemas na altitude pelo fato do organismo mascarar os sintomas do mal de altitude, como já ressaltamos anteriormente. Esse é um mito não tem nenhum fundamento científico, pois uma pessoa bem preparada fisicamente, se começar a ter problemas na altitude, vai apresentar os mesmos sintomas que qualquer outro “pobre mortal”: dores de cabeça, náuseas, vômitos, etc., ou seja, os signos e sintomas descritos pelo Consenso de Lake Louis que definem o MAM.

Pessoas com boa capacidade aeróbica, por terem uma hiperventilação mais eficaz, geralmente apresentam uma menor taxa de batimentos cardíacos por minuto que pessoas menos preparadas fisicamente, além de um maior nível de saturação de oxigênio. O problema é que os sintomas do MAM (Mal Agudo de Montanha) nem sempre são signos visíveis por terceiros e as pessoas, por medo ou por orgulho, muitas vezes mentem sobre a presença de tais sintomas.

Ou seja, não é o corpo de uma pessoa bem preparada fisicamente o que está mascarando os sintomas do MAM, mas a própria pessoa que mascara, consciente e voluntariamente, a existência de tais sintomas. Além disso, apresentar bons índices de batimentos cardíacos por minuto e de saturação de oxigênio não significa uma boa aclimatação e tais índices não poderiam ser utilizados, isoladamente, para se determinar as condições de aclimatação de uma pessoa.

mal-agudo-de-montanha-04A hiperventilação apresenta alguns inconvenientes, como um maior gasto energético e perda de calor e água pelo organismo, já que o ar inspirado na montanha é frio o seco, devendo ser esquentado e umidificado. A hiperventilação também é uma das principais causas da tosse de altitude, pois o ar frio e seco costuma irritar as vias respiratórias.

O principal problema da hiperventilação, porém, é que provoca um transtorno na regulação respiratória devido à diminuição acentuada dos níveis de CO2 no organismo. No alvéolo, a soma das pressões de oxigênio e de gás carbônico é constante. Desse modo, uma expiração forçada, eliminando uma maior quantidade de CO2, permite penetrar uma maior quantidade de oxigênio. No entanto, o oxigênio e o CO2 atuam como estimulantes da regulação respiratória em condições normais.

A falta de oxigênio (hipoxia) e o aumento de CO2 (hipercapnia) são estímulos para a respiração. Já a diminuição do CO2 (hipocapnia) inibe a respiração. A hiperventilação produz uma eliminação excessiva de CO2, levando a uma situação de hipocapnia que entra em conflito com o estímulo de oxigênio, inibindo os centros de comando respiratório. O CO2 é uma molécula ácida e a hipocapnia também produz uma alcalose de origem respiratória.

Tal conflito respiratório no início do período de exposição à altitude pode levar a uma dificuldade de aclimatação. É por isso que ter boa capacidade aeróbica, e consequentemente uma boa hiperventilação, não implica em boa aclimatação (o que não significa “mascarar” os sintomas do MAM, voltamos a insistir). Uma boa aclimatação, geralmente, é acompanhada de adaptações químicas pelo organismo, como a correção da alcalose respiratória pela eliminação de bicarbonatos pelos rins.

Pessoas com dificuldade de aclimatação, muitas vezes, recorrem ao uso da acetazolamida, mais conhecida pelo seu nome comercial, Diamox.

A acetazolamida é um medicamento da família dos “oxigenadores” e um dos poucos que apresenta resultados significativos e comprovados cientificamente para minimizar os problemas na altitude ou facilitar o processo de aclimatação.mal-agudo-de-montanha-05

Porém, a explicação normalmente apresentada para os efeitos da acetazolamida no organismo não enfatiza as propriedades que a tornam realmente eficaz. É comum ler ou escutar argumentos como o Diamox, por ser um diurético, ajuda a eliminar os líquidos do organismo que poderiam se acumular no pulmão ou no cérebro, levando a um edema. Esse argumento é quase que outro mito sobre a aclimatação.

Apesar da acetazolamida ser, de fato, um medicamento diurético, seus efeitos diuréticos no organismo não são tão relevantes no processo de aclimatação à altitude.

A eficácia da acetazolamida está em sua capacidade de corrigir a alcalose respiratória produzida pela hiperventilação excessiva, nos momentos iniciais de exposição à altitude, facilitando o processo de aclimatação ao melhorar o nível de oxigenação do organismo.

Bibliografia

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IRUSTA, Dr. Gustavo. Apostila da disciplina Fisiología Aplicada al Trabajo Físico. Tecnicatura Superior en Actividades de Montaña. EPGAMT – Escuela Provincial de Guías de Alta Montaña y Trekking, Mendoza, Argentina.

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Sobre o Autor

Marcelo Delvaux

Marcelo Delvaux

Guia profissional de montanha, com título de “Guía Superior de Montaña” obtido na EPGAMT. Guia de montanha associado à AAGM e à AAGPM. Guia de montanha credenciado no Parque Provincial Aconcagua. Sócio da empresa SummIT – Gestão de Projetos e Desenvolvimento Humano. Além de liderar expedições de escalada e trekking em alta montanha, trabalha com treinamento e consultoria nas áreas de gestão, liderança, motivação e inovação.
Pratica escalada em rocha desde a década de 1990 e alta montanha desde o início dos anos 2000, tendo realizado mais de 80 ascensões nos Andes e no Himalaia

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